朱进元
编者按：2014年11月17日，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，指出要“使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥‘生力军’作用”，为商业健康保险的发展进一步指明了方向并提出了明确要求。为此，本刊特别约请保险从业者和业内专家就商业健康保险的作用、发展及创新趋势进行了探讨和展望。
近年来，亚洲各国及地区的社会及经济结构发生了深刻变化。全球化造成的经济波动，人口老龄化、环境及生活方式变化引发的疾病谱变迁，以及城市化和工业化带来的传统家庭养老体系的解体等一系列因素，使养老和医疗保障成为亚洲地区越来越突出的社会问题。同时，养老支出及医疗费用的上升，也在很大程度上消除了亚洲经济在过去几十年中赖以快速发展的人口红利和劳动力成本优势。因此，如何运用政府、社会和市场各类资源，建设并优化养老和健康保险体系，为社会全体成员提供充分保障、实现社会公平的同时，合理控制费用支出，加强本地区经济国际竞争力，是亚洲各国和地区面临的共同挑战。而发展商业健康保险，对于完善国家医疗保障体系、促进经济社会和谐发展具有积极作用，不失为解决上述挑战的一条可行路径。
亚洲地区医疗保障体系发展现状及趋势
与工业化国家不同，目前大多数亚洲国家尚未建立起成熟、运作良好的医疗保险体系来应对各种社会和经济挑战。虽然许多国家已建立了由政府主导的基本医疗保障体系，但普遍都存在覆盖面小、保障深度浅、管理成本高等问题。
根据政府投入、市场筹资和个人支出在医疗体系中发挥的不同作用，亚洲各国和地区的医疗保险体系处于不同的发展阶段。一些国家目前除基本疾病预防及少量公有诊所和医院外，政府投入和社会统筹在医疗服务方面的作用十分有限，医疗费用主要由患者个人或慈善机构承担。另外，日本和韩国已由政府建立起国民基本医疗保险体系，中国和新加坡则建立了结合个人储蓄、社会统筹和财政补贴的综合医保体制，覆盖了绝大部分社会群体。
总体来看，在巨大的经济和社会挑战面前，由市场机制自发形成的商业医疗及健康保险市场正受到亚洲各国和地区越来越多的重视。
商业健康保险的作用
众所周知，学术界和各国医疗政策制定者已经充分认识到商业健康保险在导致医疗资源不公平分配、医疗支出剧增等方面的不足之处。然而一些发达国家运用市场机制，成功地把一部分社会养老、医疗保障责任转由商业保险承担也是不争的事实。因此，一个设计审慎、制度合理、受到适当监管的商业保险市场对亚洲各国特别是欠发达国家来说，将起到十分积极的作用。
首先，从亚洲各国的经验来看，不论是处于哪个发展阶段的医疗体系，都可以利用商业健康保险实现加强保障的作用。在发展中国家，很多家庭面临高额医疗费用的风险,“因病致贫、因病返贫”的情况比比皆是。在政府还没有能力实现社会保险广泛且高水平覆盖的情况下，商业保险可在一定程度上降低自费医疗支出对消费者的经济压力。对发达国家来说，商业保险可在保证基本医疗水平的前提下，满足消费者对于高端医疗、特殊险种、不同保障方式的个性化需求，从而提高社会医疗资源的配置效率。
其次，大规模的非正式就业市场和中小企业是亚洲许多欠发达经济地区的一大特点，政府依靠税收进行财政医疗投入和建立国民医保体系的能力往往较弱。鉴于政府筹资能力有限，发展商业健康险市场可以缓解财政压力，为部分人群提供健康风险保障，这样一来，政府便可以将资源集中投入在低收入、高风险的弱势社会群体上。
最后，美国和德国等发达国家的经验表明，成熟的基本医保体系往往是从行业性或地区性的私人保险演变而来的。商业保险的发展可在管理体系、信息系统、激励工具等方面为最终经办基本医疗保险积累丰富的经验。
20世纪末以来，亚洲各国的个人医疗支出水平大幅上升。以中国和新加坡为例，据世界银行[微博]的统计，2000年中国和新加坡人均医疗卫生支出分别为43美元和662美元，2012年这一数据上涨到322美元和2426美元，分别增长了6.5倍和2.7倍。由于购买商业保险的主要目的是降低医疗支出，随着亚洲各国医疗费用和服务需求的提高，将会刺激补充型商业保险市场的发展。而在相对成熟的医疗体系中，私营医疗机构能满足消费者对高端医疗服务、特殊医疗项目等方面的需求，这些机构的成长，也是促进商业健康保险发展的另一主要因素。
多项调查和研究结果表明，商业健康保险在亚洲尽管处于萌芽阶段，但显示出巨大的发展潜力和空间。2011年，罗兰贝格咨询公司研究发现，1998～2010年，东南亚国家的商业医疗保险支出增长了1倍，达29亿美元。商业保险的服务对象往往是购买能力较强、有高端医疗需求的中高收入群体，并主要发挥对主流保险体系的补充作用，满足不断提高和多元化的医疗服务需求。麦肯锡咨询公司2013年发布的研究报告也表明，目前，中国城市居民中有30%已购买了商业健康险，另有20%的受访者有购买计划。商业健康险渗透率在低收入（家庭月收入低于4500元人民币）、中等收入（4500～11000元人民币）、高收入（11000元人民币以上）人群中分别为27%、40%和50%。
中国商业健康险市场发展所取得的成绩
在中国，商业健康保险走过了30余年的发展历程。随着覆盖人群和服务领域不断扩大、产品供给日益丰富，商业健康险已进入专业化发展时期，发挥着服务民生、促进社会和谐的重要功能。近年来中国商业健康险市场的发展主要有以下特点：
一是健康险业务规模增长迅速。保费收入从1999年的36.5亿元上升至2013年的1123.5亿元，年均增速高达27.7%，比同期人身险保费收入增速高7个百分点。1999～2013年，健康险保费收入占中国保险行业总保费收入的平均比例为5.14%。此外，健康保险的密度也逐步提高，从1999年的2.90元提高到2013年的82.97元。二是健康保险产品体系逐步完善。保险业面对广大人民群众日益增长的健康保障需求，充分发挥保障灵活、服务专业、管理高效的优势，积极探索创新，除费用报销的医疗保险外，陆续开发出了保障全面的疾病保险、护理保险和失能收入损失保险，已经形成了保障程度丰富、保障范围广泛、保障形式多样的产品体系。目前，中国市场上的健康保险产品达到上千种，能够较好地满足人们多样化的健康保障需求。三是全面参与国家各类保障项目，医保托管服务能力加强。中国保险业以服务民生为己任，积极发挥行业优势，全面参与国家各类保障项目，不断积累经验，创新管理机制，在促进国家医疗保障体系完善中发挥着积极作用。近年来，保险业积极参与新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城乡居民大病保险的运作，探索出“湛江模式”“洛阳模式”“江阴模式”等许多有特色的管理模式。以“江阴模式”为例，保险公司参与当地新农合管理后，人均住院费用同比下降11%，理赔效率和管理成本也显著改善。
综合来看，中国商业健康险经过多年发展，服务模式不断创新，经营管理水平得到有效提高，服务中国多层次医疗保障体系建设的能力大幅提升，得到了社会的认同。
发展商业健康保险对中国经济社会发展的重要作用
2013年，中国保险行业总保费收入为17222亿元人民币，健康保险收入为1123.5亿元人民币，占总保费收入的6.52%。在国外成熟的保险市场，该比例一般在30%左右，如美国2012年商业健康险保费收入占保险业总收入的38%，德国为20%。可以预见，在未来较长时期，商业保险作为中国医疗保障体系制度的一个重要组成部分，将随着国家经济社会的发展，更加充分地发挥出利用市场之手配置资源的效率优势，为国家医疗保障体系改革贡献力量，并最终奠定商业健康保险在服务国家经济社会发展中应有的地位和作用。
一是促进转轨时期的经济发展。中国正处在转轨和变革的新时期，面临经济结构调整、向长寿社会转型的多重压力。商业健康险可充分发挥将储蓄转为投资的推动作用，结合控制医疗费用增长等优势，解决影响即期消费的制度问题，提高消费对经济增长的贡献水平，加快中国经济结构调整。二是应对人口老龄化社会危机。健康保险是实现“以人为本”老龄化战略转型的重要手段。一方面，通过提供健康管理服务和疾病预防，商业健康险能为老龄化高峰期准备健康的劳动人口。有资料显示，美国在1972～2004年，心血管病的死亡率下降了58%，究其原因，美国先进的健康管理理念功不可没，因为这一时期恰恰是其健康管理服务业快速发展的时期，抽烟、酗酒、缺少运动、高胆固醇和高血压等健康危险因素受到了家庭的高度重视。另一方面，商业健康保险，尤其是长期护理保险的发展，将在一定程度上缓解人口老龄化带来的社会保障压力。三是完善国家医疗服务体系。商业健康保险可充分发挥市场机制，平衡保险经营者和医疗服务提供者之间的利益关系，对医疗服务和药品价格及使用形成有效的管控和制约，引导医疗资源合理配置，缓解长期困扰中国老百姓的看病难、看病贵问题。四是推动健康管理业发展。商业健康险市场可发挥保险与健康管理之间相辅相成的关系，培育国民健康的生活习惯和行为模式，创造对健康管理服务的需求，并发展以健康保险为核心、连接上下游相关服务的产业链。近两年，新华保险和中国人保已建立了健康管理中心，中国保险业在布局健康管理领域、拓展健康医疗产业、延伸保险产业链方面已迈出了实质性步伐。
同时，我们必须看到，中国健康保险的发展还处于初级阶段，专业技术和风险管理水平有待进一步提高，服务能力有待进一步加强，覆盖人群有待进一步扩展。从国际经验看，中国商业健康保险的发展还需要国家给予一定的税收优惠政策支持，同时，需要政府监管部门进一步加强监管的专业化建设，支持健康保险产品创新，并鼓励职工互助保障等健康保障组织的发展。■
作者系中国保险行业协会会长
（责任编辑 马 杰）
