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新药申请

新华医院新药申请表（临床科室填写）
申请人：		院内联系电话：		申请部门：		填表日期：

*药品通用名：		*剂型：		*参考零售价：
*商品名：		*规格：		*参考零售价：

生产厂家：	GMP达标情况：	*医保报销范围：	甲类乙类10% 乙类20%
		*医保代码：
*适应症：

*与现有同类品种相比有何优势：		市场占有比例：
*试用病例：		拟采购数量：

信息来源：

使用部门：

*临床药事管理小组成员签章：

药事管理会讨论意见：

主管部门签章：

注：（1）新药，是指第一次进本院的药品（含剂型、剂量、生产厂家），一律使用通用名和商品名（2）凡临床医师欲使用新药时应填写此表，由药事管理委员会讨论通过及主管院长审核后药库进货（3）填写此单后，附药品说明书及产品介绍一份，以便讨论时参考；“*”为申请人必填项，如表格填写不全、不规范或缺少材料，药事委员会将不予评审。